不能。简单地说就像挖土豆,土豆长在土里,不把土挖开,怎么把土豆拿出来? 目前我国指南中对甲状腺良性结节的手术原则是“在彻底切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织”,但有相当一部分专家对此争在争议,认为甲状腺的最小手术方式应该是腺叶切除。事实上二者在实际临床操作中差别不大,因为满足良性结节切除术的病例基本上患侧也已经没有多少“正常”甲状腺组织了,只是部分病例为了尽可能地降低手术并发症发生率,仅在甲状腺上极或喉返神经入喉点处保留了极少量甲状腺组织,需要再次手术处理的机会极低。
甲状腺乳头状癌的生物学特性倾向良好,预后最好,但少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌,而未分化癌病人往往在半年内死亡。 NCDB研究表明,甲状腺乳头状癌、滤泡癌、霍斯勒氏细胞癌的10年生存率分别为93%、85%、76%。虽然说未分化癌的恶性程度高,但因未分化癌发病率较低,事实上死于甲状腺癌的病人近95%是上述三种类型癌。 有数据表明,近30%的分化型甲状腺癌病人会在几十年内复发,其中66%是在治疗后第一个十年内复发的。颈部复发被认为是一种潜在的致死因子并最终导致8%病人死亡,而出现远处转移的病人将有50%死亡。 影响分化型癌预后最重要的因素包括:年龄、病理分期、肿瘤组织类型(包括病理亚型)、原发肿瘤大小、局部浸润、远处转移、是否得到规范化治疗、是否合并某些家族综合征(如家族性非髓样癌、Gardner's综合征、FAP、Carney综合征、Cowden's综合征)等。 因此,甲状腺乳状癌亦需要尽早进行规范化治疗及严密随访观察,以降低复发风险及死亡率。
目前甲状腺疾病已经成为第二大内分泌疾病,其中甲状腺结节发病率的上升尤为迅速,发病人群以中青年女性最为多见。一般人群中通过触诊的检出率为3%~7%,借助高分辨率超声的检出率高达20%~76%。中华医学会内分泌学会进行的《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》结果显示:甲状腺结节的患病率是18.6%,但其中仅有5%-15%是恶性的,也就是甲状腺癌以及其它罕见的甲状腺恶性肿瘤。
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腔镜甲状腺手术是一种颈部无疤痕的甲状腺外科手术新术式,其严格来讲是一种美容手术,广义来讲亦属于微创手术的一种。中国女性瘢痕增生体质常见,且年轻女性为甲状腺外科疾病高发人群,颈部瘢痕明显影响美观,同时造成颈部感觉减退与异常,从而造成病人巨大的心理压力和创伤。 颈部无瘢痕的腔镜甲状腺手术(scarless endoscopic thyroidectomy,SET)是在远离颈部皮肤处做小切口,利用腔镜器械或者机器人完成甲状腺手术。该术式入路包括:经乳晕、经腋窝、经口、经耳后等。腔镜甲状腺手术不仅具有美容效果,而且手术切口短、出血量少、术后疼痛轻,尤其是目前遵循“长隧道小空间”的原则,SET并不增加病人的炎症反应和功能损伤,术后生存质量明显提高。 现研究表明只要手术适应证选择适当,SET与传统甲状腺手术切除的切除范围、标本完整性、并发症发生率、远期复发率及生存率等指标均无明显差异。换言之,腔镜甲状腺手术完全可以达到与传统开刀的甲状腺手术一样的手术效果。对于爱美或不愿暴露隐私的病例不失为一种两全其美的选择。
目前甲状腺结节缺乏最佳随访频率的证据。多数良性甲状腺结节,可每隔6~12个月随访一次,随访内容包括:病史采集、体格检查、颈部超声,必要时查甲状腺功能。对于暂未接受治疗的可疑恶性的结节,随访时间间隔应缩短。如果随访过程中出现结节明显生长,特别应当注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。明显生长是指:结节体积增大50%以上、或者纸上2条径线增加超过20%(并且超过2mm),这种情况有行FNA的适应症。
甲状腺恶性结节的手术治疗包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫两部分。目前国际上的权威教科书及指南均指出,规范的甲状腺切除手术方式只有3种,即甲状腺腺叶(+峡部)切除术(lobectomy,LT)和甲状腺全/近全切除术(total thyroidectomy/near total thyroidectomy,TT/NTT),而以前常用的腺叶切除+对侧大部(次全)切除等手术方式已被放弃。 LT的绝对适应证为具有 如下所有条件:①单发 PTMC;②非侵袭性亚型;③无甲状腺被膜及周围组织浸润;④无局部及远处转移;⑤对侧甲状腺无结节;⑥无甲状腺癌高危因素。其相对适应证为:①癌灶直径<4 cm,但必须满足绝对适应证的其他所有条件;②微小浸润型甲状腺滤泡型癌;③累及一侧的预后良好的恶性淋巴瘤。 TT/NTT的绝对适应证为:①除外上述LT的所有DTC(包括异位 PTC 伴淋巴结转移);②几乎所有的MTC(包括异位);③累及甲状腺双侧叶的恶性淋巴瘤;④合并TERT基因突变阳性;⑤癌灶位于峡部。其相对适应证为:①符合LT的 PTMC,但合并或不合并HT、BRAF阳性等情况,病人强烈要求更彻底的手术;②局部无明显浸润及淋巴结转移的异位PTC,病人强烈要求更彻底的手术;③无广泛浸润的FTC;④累及一侧腺叶的甲状腺恶性淋巴瘤。 颈淋巴结清扫分为中央区淋巴结清扫(central lymph node dissection,CLND)及颈侧区淋巴结清扫(lateral lymph node dissection,LLND)。由于 FTC 很少经颈淋巴结转移,故国内外对于FTC常规不行颈淋巴结清扫、甲状腺癌行治疗性颈淋巴结清扫已达成共识。但在PTC中央区淋巴结的处理上国内外存在较大分歧。国内指南在中央区淋巴结清扫方面比欧美更积极,主张常规行患侧中央区淋巴结清扫。 颈侧区淋巴结清扫的绝对适应证是侧区有淋巴结转移,相对适应证为:①有 CLN 转移或转移数>3枚;②癌灶位于上极且浸润被膜者。
虽然甲状腺结节发病率很高,但大部分是良性结节且进展缓慢,良性结节中又有相当一部分是结节性甲状腺肿病例,这种疾病的特点之一是结节会随着时间发展而不断出现新发结节,发现结节即手术是不可取的,也就是说大部分甲状腺结节观察随访即可,不需手术,也不会对生存及生活质量构成威胁。那么什么样的结节才需要手术呢? 良性结节手术治疗适应证:绝对指征:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②滤泡性腺瘤(需经细针穿刺细胞学检查证实);③毒性结节性甲状腺肿或 Graves病合并结节;④功能自主性腺瘤;⑤胸骨后甲状腺肿;⑥结节恶变或临床高度怀疑恶变;⑦结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素,病人有强烈手术愿望。相对指征:①最大结节直径>4cm;②因外观或思想严重焦虑造成心理障 碍而影响正常生活,病人强烈要求手术。 甲状腺恶性结节原则上均宜手术。分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)有远处转移不是手术禁忌证。甲状腺髄样癌(medullary thyroid cancer,MTC)有远处转移,如果转移灶能手术切除也应行手术,转移灶不能手术切除者是否行手术应该充分评估手术的获益及病人的意愿,如果病人充分了解,也可考虑行姑息性的减瘤手术。值得注意的是,肿瘤突破甲状腺被膜,局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)不宜手术。
甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid micro- carcinoma,PTMC)是一种人为的定义,指肿瘤直径≤10?mm的甲状腺乳头状癌,它与早期癌是两个完全不同的慨念,万万不能混淆。 从国内外的报道看,术前分期cN0期(超声等影像学检查未发现明确颈部淋巴结转移征象)的PTMC,经术后病理证实淋巴结转移发生率为20%~66%,有的甚至更高。即使<5 mm 的cN0期PTMC,其颈部淋巴结转移发生率也高达19%~66%。 同时,不要忘记:任何晚期甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)都一定是从PTMC进展而来!因此针对PTMC的诊疗是极其必要的! 正确的处理方式应该将 PTMC 分为高危组及低危组进行分别对待。 高危组:①预后不良亚型(高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型及实体/岛状型);②癌灶直径>5 mm;③癌灶进行性增大;④癌灶突破或靠近甲状腺被膜, 尤其是位于甲状腺后上部分;⑤伴有或高度怀疑颈淋巴结转移;⑥年龄>45岁;⑦BRAF或TERT阳性;⑧有甲状腺癌高危因素。 低危组:①经典型PTMC;②癌灶直径<5 mm;③癌灶位于甲状腺中间(不靠近甲状腺被膜);④长期观察癌灶无明显变化;⑤不伴淋巴结转移;⑥年龄<45岁;⑦BRAF或TERT阴性;⑧无甲状腺癌高危因素。 对于高危组PTMC,应该限期手术。 对于低危组,应该依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况而定。如果在观察过程中发现癌灶进行性长大或出现淋巴结转移或病人坚决要求手术,都应该手术治疗。
我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出:甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别并制定相应的诊疗方案。 大多数的甲状腺结节患者无明显临床症状。只有当结节较大、伴有恶性浸润或合并有甲状腺功能异常时,可以出现相应的临床表现,比如压迫症状、声音嘶哑、呼吸吞咽困难、甲亢表现或者甲减表现等。发现甲状腺结节主要依赖于体检筛查。 甲状腺癌的诊断主要依赖于病史及临床表现、B超、细针穿刺细胞学检查(FNA)、 手术中快速冰冻切片和手术后常规病理检查等进行诊断。 评估时应考虑恶性可能的危险因素: ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放疗史;③有DTC、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和 Gardner综合征等)的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发声困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。 超声检查是鉴别良恶性的首选手段。其恶性特征主要有:实性低回声结节、结节内血供丰富或紊乱、形态和边缘不规则、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变(淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、有点状钙化、皮髓质分解不清、淋巴门消失等)。通过超声检查鉴别良恶性的准确率与超声医生的临床经验水平有关。超声造影和弹性超声技术在评价良恶性方面有一定的临床应用价值。 其次是细针穿刺活检(FNA)。指南指出:凡是直径>1cm的甲状腺结节均可以考虑FNA。直径<1cm的甲状腺结节存在如下情况可考虑行FNA检查: ①超声提示结节可疑恶性;②伴有颈部淋巴结超声异常;③童年期有颈部射线照射史或辐射污染接触史;④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;⑤18F-FDG PET显像阳性;⑥伴血清降钙素水平异常升高。尤其要指出的是:穿刺活检得出的病理结果是做出术前诊断级别最高最可靠的依据。 在评估甲状腺结节良恶性方面,CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节或胸骨后的甲状腺肿瘤,可行颈部CT或MRI检查,显示结节与周围解剖结构的关系,寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案。